MIGALHAS – Plano de saúde não custeará cirurgia reparatória após bariátrica
Plano de saúde não arcará com custos de cirurgia reparatória em razão de perda excessiva de peso decorrente de cirurgia bariátrica. A autora narra que apresentava quadro de obesidade mórbida e realizou cirurgia bariátrica; após dois anos essa cirurgia, pediu ao plano de saúde que cobrisse uma outra cirurgia reparatória em razão da perda de peso. Decisão é da 3ª Câmara de Direito Privado do TJ/SP ao reformar sentença.
Após a negativa do plano de saúde em cobrir cirurgia, a segurada acionou a Justiça pleiteado que o plano de saúde cobrisse integralmente os procedimentos cirúrgicos plásticos reparadores.
O juízo de 1º grau deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que o plano de saúde custeie e forneça à autora os meios para realização dos procedimentos cirúrgicos. O plano deveria então assumir o custeio das despesas médicas e hospitalares e os gastos com prótese e materiais cirúrgicos decorrentes da cirurgia, bem como os honorários médicos da equipe médica.
O plano de saúde recorreu, alegando, entre outras razões, que a negativa se deu porque os procedimentos negados possuem nítido caráter estético e que, nem mesmo relatório médico, evidenciou a urgência cirúrgica e que procedimentos não previstos no rol da ANS não devem ser cobertos.
Ao analisar o recurso, a desembargadora Viviani Nicolau, relatora, entendeu que alguns dos procedimentos cirúrgicos solicitados são estéticos e não reparadores.
“A situação fática mostra-se controversa, mitigando a probabilidade do direito alegado pela parte autora. Por outro lado, embora não se negue o desconforto da beneficiária com a situação que afirma vivenciar em virtude das consequências da cirurgia bariátrica, o quadro não denota urgência.”
Com esse entendimento, o colegiado entendeu que o caso não preencheu os requisitos para a tutela de urgência e decidiu reformar a sentença.
- Processo: 2264024-58.2019.8.26.0000
Consulta: AASP